FOR-LGPD-002 – Formulário de Solicitação de Exercício de Direitos pelo Titular

Controle Documental

Campo	Informação
Código	FOR-LGPD-002
Versão	1.1
Data de Emissão	Abril/2025
Destinatário	DPO – Encarregado de Dados
Classificação	Uso Externo
Referência	PRO-LGPD-001; AVP-001; LGPD art. 18 e 19

Histórico de Revisões

Versão	Data	Autor	Descrição
1.0	Abr/2025	DPO	Emissão inicial
1.1	Mar/2026	DPO	Revisão periódica do documento

Como utilizar este formulário: Preencha este formulário para exercer seus direitos sobre seus dados pessoais tratados pela METRA. Envie o formulário preenchido e uma cópia de documento de identificação (RG, CNH ou CPF) para:

E-mail do DPO: [e-mail institucional do DPO]

Ou entregue pessoalmente na recepção de qualquer unidade METRA.

Você receberá um número de protocolo em até 2 dias úteis e a resposta em até 15 dias corridos.

IDENTIFICAÇÃO DO TITULAR

Campo	Preenchimento
Nome completo
CPF	..___ – __
Data de nascimento	//______
E-mail para resposta
Telefone
Endereço (se preferir resposta por correio)

VÍNCULO COM A METRA

Marcar o vínculo que originou o tratamento dos seus dados:

Vínculo	Marcação
Trabalhador de empresa cliente da METRA (realizei exame ocupacional)	☐
Colaborador (funcionário) da METRA	☐
Candidato a vaga na METRA	☐
Cliente pessoa física	☐
Fornecedor / prestador de serviço	☐
Outro: _________________________	☐

Empresa empregadora (se aplicável): _________________________________________________

Data aproximada do último contato / exame / serviço: //______

DIREITO SOLICITADO

Marcar o(s) direito(s) que deseja exercer (art. 18 da LGPD):

Direito	Descrição resumida	Marcação
Confirmação de existência	Quero saber se a METRA trata meus dados pessoais	☐
Acesso	Quero receber uma cópia dos meus dados pessoais tratados pela METRA	☐
Correção	Quero corrigir dados incorretos ou desatualizados	☐
Eliminação	Quero que meus dados sejam eliminados (quando não houver obrigação legal de retenção)	☐
Portabilidade	Quero receber meus dados em formato estruturado para uso em outro serviço	☐
Revogação de consentimento	Quero revogar o consentimento que forneci anteriormente	☐
Informação sobre compartilhamento	Quero saber com quais empresas ou órgãos meus dados foram compartilhados	☐
Oposição	Quero opor-me ao tratamento dos meus dados	☐
Bloqueio temporário	Quero que meus dados sejam bloqueados temporariamente	☐

DESCRIÇÃO DO PEDIDO

Descreva com mais detalhes o que você deseja (opcional, mas ajuda a acelerar o atendimento):

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REPRESENTAÇÃO LEGAL

(Preencher somente se o solicitante não for o próprio titular)

Campo	Preenchimento
Nome do representante
CPF do representante
Tipo de representação	☐ Responsável legal (menor/incapaz) ☐ Procurador ☐ Outro: _____________
Documento comprobatório	☐ Certidão de nascimento ☐ Procuração ☐ Outro: _________________________

DECLARAÇÃO DO SOLICITANTE

Declaro que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e que sou o titular dos dados ou seu representante legal.

Estou ciente de que:

Precisarei confirmar minha identidade apresentando documento de identificação;
A METRA poderá, em alguns casos, não atender ao pedido quando houver obrigação legal de retenção dos dados (como prontuários médicos, que devem ser mantidos por no mínimo 20 anos);
Receberei uma resposta em até 15 dias corridos a partir da data de recebimento deste formulário;
Caso não fique satisfeito com a resposta, posso peticionar à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD) em www.gov.br/anpd.

Campo	Preenchimento
Local e data	___________________, /__________/
Assinatura do solicitante

PREENCHIMENTO INTERNO – NÃO ESCREVER ABAIXO DESTA LINHA

Campo
Recebido por
Data de recebimento	//______
Número do protocolo	LGPD-__-_
Confirmação enviada ao titular?	☐ Sim, em: //______ ☐ Não