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FOR-LGPD-001 – Registro de Solicitações de Titulares de Dados

FOR-LGPD-001 – Registro de Solicitações de Titulares de Dados

Controle Documental

Campo Informação
Código FOR-LGPD-001
Versão 1.1
Data de Emissão Abril/2025
Responsável DPO
Classificação Confidencial
Referência PRO-LGPD-001; LGPD art. 19
Guarda 5 anos após encerramento da solicitação

Histórico de Revisões

Versão Data Autor Descrição
1.0 Abr/2025 DPO Emissão inicial
1.1 Mar/2026 DPO Revisão periódica do documento

Instruções de Preenchimento

Quem preenche: DPO, ao receber cada solicitação de titular.

Quando preencher:

  • Na etapa Protocolo (campos 1–6): imediatamente ao receber a solicitação.
  • Na etapa Análise e Execução (campos 7–10): durante o processamento.
  • Na etapa Encerramento (campos 11–13): ao concluir a resposta ao titular.

Numeração do protocolo: LGPD-AAAA-NNN (exemplo: LGPD-2026-001). Incrementar sequencialmente por ano.

Registro da Solicitação

PARTE I – IDENTIFICAÇÃO E PROTOCOLO

Campo Preenchimento
1. Número do Protocolo LGPD-__-_
2. Data de Recebimento //______
3. Canal de Recebimento ☐ E-mail do DPO ☐ Formulário físico (FOR-LGPD-002) ☐ Outro: _____________
4. Nome do Titular  
5. CPF do Titular  
6. Meio de Resposta Informado pelo Titular ☐ E-mail: _________________________ ☐ Correio: _________________________

PARTE II – DIREITO SOLICITADO

Marcar o(s) direito(s) solicitado(s) (art. 18 LGPD):

# Direito Marcação
I Confirmação da existência de tratamento ☐
II Acesso aos dados pessoais ☐
III Correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados ☐
IV Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários/excessivos ☐
V Portabilidade dos dados ☐
VI Eliminação de dados tratados com consentimento ☐
VII Informação sobre compartilhamento com terceiros ☐
VIII Informação sobre não consentimento e suas consequências ☐
IX Revogação do consentimento ☐
X Oposição ao tratamento ☐
XI Revisão de decisão automatizada ☐

Descrição da solicitação pelo titular:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PARTE III – VERIFICAÇÃO DE IDENTIDADE

Campo Preenchimento
7. Identidade verificada? ☐ Sim — documento apresentado: _________________________
☐ Não — documentação adicional solicitada em: //_____
8. Representante legal? ☐ Não ☐ Sim — tipo de representação: _________________________

PARTE IV – ANÁLISE E EXECUÇÃO

Campo Preenchimento
9. Sistemas / arquivos consultados ☐ SOC ☐ Active Directory ☐ OMIE ☐ Microsoft 365 ☐ Arquivo físico ☐ Outro: _____________
10. Decisão ☐ Atendimento integral
☐ Atendimento parcial — justificativa: _________________________________
☐ Recusa — fundamento legal: _________________________________
Área(s) envolvida(s) na execução ☐ TI ☐ RH ☐ Médico/Enfermagem ☐ Administrativo
Responsável pela execução  
Data de execução //______

PARTE V – RESPOSTA E ENCERRAMENTO

Campo Preenchimento
11. Data de envio da resposta ao titular //______
12. Prazo atendido? ☐ Sim (dentro de 15 dias corridos) ☐ Não — motivo: _________________________
13. Status final ☐ Encerrado – atendido ☐ Encerrado – parcialmente atendido ☐ Encerrado – recusado ☐ Encaminhado à ANPD pelo titular

Observações adicionais:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Assinatura do DPO

Campo  
Nome do DPO  
Assinatura  
Data //______

Índice de Protocolos (controle anual)

Protocolo Titular (CPF) Direito Recebimento Resposta Status
LGPD-2026-001          
LGPD-2026-002          
LGPD-2026-003          
LGPD-2026-004          
LGPD-2026-005          
LGPD-2026-006          
LGPD-2026-007          
LGPD-2026-008          
LGPD-2026-009          
LGPD-2026-010          

(Adicionar linhas conforme necessário)

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